Der Goldstandard im Wandel: Ist Epi-on-Cross-Linking bereit für die klinische Praxis?

Infos

Fachzeitschrift: CONCEPT OPHTHALMOLOGIE

Untertitel:

Autor: Prof. Dr. Dr. Farhard Hafezi

Basispunkte: 1

Zusatzpunkte: 1

Zeit: 90 Minuten

Gültig bis: 2027-10-19

Zert. Stelle: Bayrische Landesärztekammer

Beschreibung:

Seit über zwei Jahrzehnten gilt das erste Protokoll zum kornealen Cross-Linking (CXL), das „Dresden-Protokoll“, als Goldstandard bei progredientem Keratokonus und anderen Hornhautektasien (1). Es ist einfach, aber langsam: Das Epithel wird abgetragen, damit Riboflavin das Stroma erreichen kann; die Hornhaut wird gesättigt und anschließend 30 Minuten lang mit UV-A-Licht (3 mW/cm²) bestrahlt, was einer Fluenz von 5,4 J/cm² entspricht. Die dabei ausgelöste photochemische Reaktion vernetzt die Kollagenfibrillen des Stromas und versteift es; so wirkt sie der Ektasie entgegen. Der Preis dafür ist der Epitheldefekt: Schmerzen, mehrere Tage Rekonvaleszenz, ein erhöhtes Infektionsrisiko, solange der Defekt offen ist, und höhere Anforderungen an ein steriles Behandlungsumfeld. Das Epi-on-Cross-Linking versprach eine Behandlung ohne diesen Preis und blieb mindestens 15 Jahre lang hinter diesem Versprechen zurück. Heute verstehen wir weitgehend, warum, und die neuesten Protokolle sind darauf ausgelegt, diesen Ursachen entgegenzuwirken. Dieser CME-Beitrag behandelt im ersten Teil die Frage, ob das Epi-on-CXL bereits reif für den Routineeinsatz ist; Teil 2 widmet sich der Rehabilitation des Sehvermögens, welches durch den Keratokonus bereits genommen wurde.

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Fragen

1 von 10

Welche drei Faktoren begrenzen laut Artikel die Wirksamkeit des Cross-Linkings bei intaktem Epithel?

Eingeschränkte Riboflavinpenetration, Erwärmung der Hornhaut während der Bestrahlung und epitheliale Wundheilungsreaktion.

Verdünnung des Riboflavins durch den Tränenfilm, Hornhautödem und Lichtstreuung an der Bowman-Lamelle.

Erhöhte Endothelpermeabilität, verminderte Sauerstoffverfügbarkeit und Abschwächung der UV-A-Strahlung.

Eingeschränkte Riboflavinpenetration, verminderte Sauerstoffverfügbarkeit und Abschwächung der UV-A-Strahlung.

Eingeschränkte Riboflavinpenetration, verminderte Sauerstoffverfügbarkeit und Erwärmung der Hornhaut während der Bestrahlung.

Welche Aussage zur iontophoresegestützten Riboflavinapplikation trifft zu?

Ein schwacher elektrischer Strom treibt negativ geladenes Riboflavin durch das intakte Epithel in das Stroma.

Ein schwacher elektrischer Strom treibt positiv geladenes Riboflavin vom Pluspol aus durch das intakte Epithel.

Ein schwacher elektrischer Strom lockert die epithelialen Zellverbindungen, sodass das Epithel vor der Bestrahlung abgetragen wird.

Ultraschall erhöht die Durchlässigkeit des Epithels, sodass Riboflavin unabhängig von seiner Ladung eindringt.

Die Iontophorese erhöht vor allem die Sauerstoffverfügbarkeit im Stroma während der Bestrahlung.

Warum lässt sich die Bestrahlungsdauer beim beschleunigten CXL nicht beliebig durch eine entsprechend höhere Bestrahlungsstärke verkürzen, selbst wenn die Fluenz gleich bleibt?

Bei hoher Bestrahlungsstärke steigt die Hornhauttemperatur so stark an, dass Kollagenfasern denaturieren.

Sauerstoff wird schneller verbraucht, als er nachdiffundieren kann, sodass die Vernetzungsreaktion sauerstofflimitiert wird.

Die Eindringtiefe der UV-A-Strahlung nimmt mit steigender Bestrahlungsstärke ab, sodass tiefere Stromaschichten unbehandelt bleiben.

Das Endothel wird bei hoher Bestrahlungsstärke unabhängig von der Hornhautdicke geschädigt.

Riboflavin reichert sich bei hoher Bestrahlungsstärke im Stroma an und hemmt die Vernetzung.

Für welche Patientin oder welchen Patienten kommt laut Artikel ein modernes Epi-on-Protokoll als evidenzgestützte Behandlungsoption in Betracht?

14 Jahre, rasch progredienter Keratokonus, Stromadicke 450 µm.

Erwachsen, rasch progredienter Keratokonus, Stromadicke 480 µm.

Erwachsen, langsame Progression, Stromadicke 340 µm, Behandlung mit unverändertem Standardprotokoll.

Erwachsen, erneute Progression nach vorangegangenem Epi-on-CXL.

Erwachsen, langsame Progression, Stromadicke mindestens 400 µm.

Welche Aussage beschreibt die Rolle des Standard-CXL für die visuelle Rehabilitation bei Keratokonus am zutreffendsten?

Es führt bei den meisten Patienten innerhalb eines Jahres zu einer Abflachung, die eine optische Versorgung überflüssig macht.

Es reduziert Aberrationen höherer Ordnung in vergleichbarem Ausmaß wie formstabile Kontaktlinsen.

Es stabilisiert primär die Hornhaut; die Abflachung ist begrenzt und schwer vorhersehbar, sodass Sehdefizite fortbestehen können.

Es ist primär ein refraktives Verfahren, dessen stabilisierende Wirkung erst nach mehreren Jahren eintritt.

Es verhindert jede weitere Formänderung der Hornhaut, sodass die Refraktion ab dem Eingriff konstant bleibt.

Ein Patient hat nach CXL eine stabile Hornhaut, klagt aber weiterhin über schlechte Sehqualität bei irregulärem Astigmatismus. Welche Aussage zur Versorgung mit formstabilen Korneal- oder Sklerallinsen trifft zu?

Die Flüssigkeitsschicht zwischen Linse und Hornhaut gleicht die irreguläre Vorderfläche optisch aus; die Progression der Ektasie beeinflussen die Linsen jedoch nicht.

Die bisherige Anpassung kann in der Regel unverändert übernommen werden, da sich die Topografie nach CXL nicht mehr ändert.

Die Linsen formen die Hornhaut orthokeratologisch um und tragen so zur Stabilisierung der Ektasie bei.

Die Linsen korrigieren den regulären Astigmatismus, haben aber keinen Einfluss auf Aberrationen höherer Ordnung.

Eine Anpassung sollte frühestens zwei Jahre nach CXL erfolgen, da die Hornhaut bis dahin mechanisch nicht belastbar ist.

Welche Aussage entspricht dem im Artikel verwendeten Konzept des „Gewebs-Budgets“?

Additive Verfahren wie intrastromale Ringsegmente zehren das Budget auf, weil sie das Stroma dauerhaft verdünnen.

Gewebsneutrale und additive Verfahren halten spätere Optionen weitgehend offen; eine stromale Abtragung ist dagegen irreversibel.

Eine topografiegeführte Ablation gilt als gewebsneutral, solange die Restdicke über 400 µm liegt.

Korneale allogene intrastromale Ringsegmente (CAIRS) zählen zu den gewebsabtragenden Verfahren, da für den Tunnel Stroma entfernt wird.

Das Konzept beschreibt vor allem die Endothelzellreserve, die mit jedem weiteren Eingriff abnimmt.

Welche Aussage zur torischen phaken Intraokularlinse bei Keratokonus trifft zu?

Sie wird in der Regel vor einer Regularisierung der Hornhaut implantiert, damit die Gesamtkorrektur planbar bleibt.

Sie kann bereits vor dem CXL implantiert werden, da die Progression die Refraktion nur unwesentlich verändert.

Sie korrigiert neben dem regulären Astigmatismus auch einen Großteil der kornealen Aberrationen höherer Ordnung.

Eine geringe Vorderkammertiefe ist unproblematisch, solange die Endothelzelldichte im Normbereich liegt.

Sie kann bei stabiler Hornhaut den regulären Anteil des Refraktionsfehlers korrigieren; die korneale Irregularität bleibt bestehen.

Bei ausgeprägter Vernarbung oder einer für andere Verfahren zu dünnen Hornhaut kann eine Keratoplastik erforderlich werden. Welches Verfahren bevorzugt der im Artikel zitierte Konsensus bei gesundem Endothel?

Perforierende Keratoplastik, da sie die vorhersehbarsten refraktiven Ergebnisse liefert.

Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK).

Descemet-Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK).

Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik (DALK).

Keratoprothese.

Ein Jahr nach CXL hat sich die Hornhaut eines Patienten um mehr als 2 D abgeflacht. Er wünscht eine gewebsabtragende visuelle Rehabilitation. Welches Vorgehen entspricht der im Artikel beschriebenen Strategie der Autoren?

Zeitnahe Ablation, da eine Abflachung um mehr als 2 D eine abgeschlossene Formänderung belegt.

Ablation nach einer einzelnen bestätigenden Tomografie, sofern die Pachymetrie seit dem CXL unverändert ist.

Abwarten und tomografische Dokumentation der Stabilität, da eine stärkere frühe Abflachung mit einem erhöhten Risiko ausgeprägter später Abflachung einhergeht.

Erneutes CXL vor der Ablation, um die weitere Abflachung zu begrenzen.

Ablation mit reduzierter Tiefe, um die zu erwartende weitere Abflachung auszugleichen.